Imunização do Prematuro

Com gestações ocorrendo cada vez mais tarde ou precocemente (gravidez na adolescência), e o aumento do número de fertilizações in vitro – com o conseqüente aumento de gestações múltiplas temos assistido, nos últimos anos, a um importante incremento no número de partos prematuros. Os recém-nascidos (RN) com idade inferior a 37 semanas são classificados como pré-termos (RNPT) e os que apresentam menos de 2.500 g ao nascer são classificados como de baixo peso (RNBP).

As Unidades de Terapia Intensiva Neonatais (UTIN) contam hoje com um avançado arsenal técnico e recursos humanos que possibilitam a sobrevida desses prematuros, muitas vezes extremos, com menos de um quilo. Além da redução da mortalidade, busca-se minimizar também as seqüelas.

O investimento na saúde desses recém-nascidos é enorme, porém a vacinação nesse grupo de pacientes é muitas vezes esquecida, adiando-se a proteção. Atualmente, dispomos de imunobiológicos eficazes e seguros contra diversas doenças virais e bacterianas que podem se desenvolver de maneira mais grave em prematuros, tornando esse grupo merecedor de especial atenção na prevenção das moléstias infecciosas.

Neste Informe, serão abordadas as características imunológicas do prematuro, sua resposta imune, as indicações de vacinas – especialmente nos dois primeiros anos de vida – eficácia e eventos adversos mais comuns, e a proteção no longo prazo. Também serão comentados aspectos da transmissão de doenças pelos cuidadores, da imunização na unidade neonatal e da vacinação da gestante como estratégia na prevenção de doenças no RN.

Hepatite B, influenza, doenças pneumocócicas invasivas, coqueluche e afecções causadas pelo vírus sincicial respiratório são passíveis de prevenção, e cabe ao pediatra neonatologista orientar a família. A completa assistência ao RNPT envolve a sua imunização, que já pode ser iniciada ainda na unidade neonatal. O calendário vacinal sugerido pela Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) e disponibilizado nesse Informativo objetiva padronizar os imunobiológicos que devem ser utilizados nos RNPT e orientar neonatologistas, pediatras e infectologistas.

Há outras formas de proteger os prematuros?

A vacinação dos pais e cuidadores da criança pode reduzir a ocorrência de doenças nesses pacientes, já que muitas vezes são os adultos, as crianças mais velhas e até os profissionais da saúde envolvidos no cuidado do pré-termo os responsáveis pela transmissão de alguns agentes infecciosos, como o influenza (gripe) e a Bordetella pertussis (coqueluche).

Outras medidas de prevenção de doenças infecciosas, como lavar constantemente as mãos, evitar frequentar ambientes aglomerados e retardar a matrícula em escolas, berçários e creches, são importantes fatores de proteção.

O estímulo ao aleitamento materno, inicialmente através da ordenha e posteriormente através da sucção direta do prematuro ao seio, assim que possível, contribui para um estado imunológico mais fortalecido desses bebês.

Aplicação de Vacinas

O calendário vacinal deve ser seguido de acordo com a idade da criança, observando-se algumas variações e particularidades apresentadas neste Informe. Para a aplicação de vacinas em RNPT, especialmente de extremo baixo peso, devem ser considerados os seguintes fatores:

• Estabilidade clínica: os RN hemodinamicamente instáveis, sépticos, ou com distúrbios infec-ciosos ou metabólicos devem aguardar estabilização para se- rem vacinados.

• Local de aplicação: devido à re- duzida massa muscular e escasso tecido celular subcutâneo, dá-se preferência à aplicação de vaci- nas intramusculares no músculo vasto lateral da coxa, com agu-lhas mais curtas, apropriadas à anatomia do pré-termo. É impor-tante particularizar o sítio de aplicação e a agulha a ser utiliza- da em cada caso, levando-se em conta as características físicas, o posicionamento de catéteres e sondas, lesões de pele e outros fatores.

• Doses e intervalos: os RNPT devem receber vacinas nas doses habi-tuais, não fracionadas, manten-do-se os volumes injetados e res-peitando-se os intervalos entre elas, como nos recém-nascidos a termo (RNT), a fim de se obter uma resposta imune adequada.

• Calendário: o calendário, via de regra, deve ser seguido de acordo com a idade da criança, com algu- mas variações e particularidades que discutiremos em seguida.

• Os pais devem ser sempre informa-dos sobre a importância e os benefí-cios da imunização, os possíveis eventos adversos, sua eficácia e pos-teriores doses de reforço, bem como receber documento comprobatório do ato vacinal. Muitas vezes, a prevenção de doenças no pré-ter-mo inclui a abordagem vacinal dos pais e dos cuidadores, que são freqüentemente importantes veiculadores de patógenos ao RNPT (influenza, pertussis, etc.).

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Vacinação na unidade neonatal

A unidade neonatal deve dispor de refrigerador específico para vacinação e materiais apropriados. A aplicação deverá ser feita por um profissional de enfermagem habilitado com experiência em imunização, ou possuir um serviço externo devidamente capacitado para realizar a vacinação.

Enquanto o RNPT encontra-se hospitalizado, já é possível iniciar seu calendário vacinal, respeitando sua idade cronológica. Porém, alguns fatores devem ser considerados:

• A princípio, estão contra-indicadas todas as vacinas de vírus vivos, pelo risco de eventual propagação intra-hospitalar, numa população de imuno-deprimidos (ex. pólio oral e rotavírus);

• As condições clínicas do RNPT devem ser adequadas, especialmente as hemodinâmicas, infecciosas, metabólicas, renais e ventilatórias. Quando o RN se apresenta em fase de ganho de peso, sem apresentar distúrbios agudos ou patologias graves, a vacinação pode ser ministrada;

• A família deve ser devidamente esclarecida e orientada quanto a possíveis eventos adversos, além de receber documento comprobatório do ato vacinal;

• A unidade neonatal deve dispor de refrigerador específico para vacinação e materiais apropriados. A aplicação deverá ser feita por um profissional de enfermagem habilitado com experiência em imunização, ou possuir um serviço externo devidamente capacitado para realizar a vacinação.

“O RISCO DE ADQUIRIR DOENÇA PNEUMOCÓCICA INVASIVA É MAIOR NOS RECÉM-NASCIDOS PRÉ-TERMO.”

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Eventos adversos da vacinação no pré-termo

Pré-termos não hospitalizados não possuem contra-indicação para vacinas de vírus vivos.

De maneira geral, os eventos adversos das vacinas são semelhantes tanto em freqüência quanto em intensidade, em RNPT e RNT. Não há contra-indicação para o uso de vacinas de vírus vivos em pré-termos, exceto quando o mesmo se encontra hospitalizado.

Em relação aos eventos adversos leves, locais ou sistêmicos, como febre baixa, irritabilidade, dor local, edema e vermelhidão, sua ocorrência e intensidade independem da idade gestacional.

Uma associação entre a aplicação da vacina tríplice bacteriana de células inteiras (DTP) combinada com Haemophilus influenza tipo B e o aumento de episódios de apnéia tem sido relatada, especialmente em recém-nascidos com idade gestacional menor de 31 semanas. Porém, essa associação não foi observada com o uso das vacinas acelulares.

Outro estudo mostrou um aumento na freqüência de convulsões febris em pré-termos que receberam simultaneamente DTP+Hib e vacina antipneumocócica conjugada 7-valente. No entanto, devido à maior incidência de episódios convulsivos nessas crianças, não foi estabelecida uma relação causal.

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